Schmerz, lass nach!

Chronischer Schmerz führt oft zu Depression und Einsamkeit

Im gesunden Normalzustand nimmt man den Körper nicht wirklich wahr. Erst in Ausnahmesituationen – positiven wie negativen – werden wir uns des Körpers bewusst. Wenn man ihn spürt, ist meist etwas mit ihm nicht in Ordnung. Ein Signal für unangenehme Empfindungen nennen wir Schmerz. Während der „normale“ Schmerz ein nützliches Warnsignal des Körpers ist und uns vor Schaden schützen will, kann dauerhafter Schmerz krank machen und sogar selbst zur Krankheit werden.

Frau Behrenz (Name von der Redaktion geändert) hatte Schmerzen. Immer wieder war sie deswegen im Krankenhaus. Was sie damals nicht wusste – der Schmerz würde sie nie wieder ganz verlassen. Die behandelnden Ärzte konnten zwar eine chronische Entzündung der Blase feststellen, aber eine Ursache dafür fanden sie nicht. Je mehr sie sich gegen den Schmerz wehrte, desto stärker wurde er.
Schmerz ist das, was man als solchen empfindet. Und das sind keineswegs nur die Reize der Schmerznervenfasern (Nozizeptoren). Psychologische, biologische, soziale und kulturelle Faktoren beeinflussen, wie wir Schmerz wahrnehmen. Bei Unfällen, im Wettbewerb oder in anderen Situationen, in denen wir sehr erregt sind, bemerken wir Verletzungen oft nicht. Unser Schmerzempfinden ist blockiert. Andererseits empfinden Menschen Schmerzen, für die es keine wirkliche Ursache in Form einer Schädigung gibt. Angst kann das Schmerzempfinden erheblich verstärken; bestimmte psychologische Techniken können das Gegenteil bewirken. In einigen Kulturen gilt es als erstrebenswert, kein Schmerzempfinden zu zeigen, in anderen ist es üblich, dem Schmerz verstärkt Ausdruck zu geben. Jeder Körper hat ein eigenes Schmerzsystem, das individuell sehr unterschiedlich sein kann. Die Schmerzgrenze ist bei jedem Menschen anders. Diese Subjektivität des Schmerzerlebens der Patienten macht es für Mediziner oft schwer, eine richtige Diagnose zu stellen und gezielt zu behandeln. Man unterscheidet den Schmerz nicht nur danach, wo er auftritt (z.B. Kopf-, Zahn- oder Rückenschmerz) sondern auch nach der Art der Entstehung.

„Normaler“ Schmerz

Schmerz bei Gewebeverletzung.
Wenn im Körper Gewebe geschädigt wird – etwa durch eine Prellung –, laufen komplexe chemische Prozesse ab, bei dem auch die Schmerzrezeptoren aktiviert werden. Diese „schlafen“ in der Regel und sind nicht so leicht aus der Ruhe zu bringen. Erst relativ heftige Reize bringen sie dazu, aktiv zu werden. Die Schmerzrezeptoren sind freie Nervenendigungen. Sie sind überall im Organismus verteilt. Wenn sie erwachen, werden sie sensibel und wecken auch die „schlafenden Kollegen“ in der näheren Umgebung. Zudem schütten sie Stoffe aus, durch die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt werden. Sie wachsen in das umliegende Gewebe ein. Dadurch werden der gesamte Bereich der Verletzung und das umliegende Gewebe schmerzempfi ndlich. Schmerzrezeptoren stumpfen nicht ab.

Nervenschmerzen
Entstehen durch Schäden direkt an den Nerven. Bekannte Beispiele sind der Ischiasschmerz, die Nervenreizung bei akuten Bandscheibenproblemen, die Trigeminusneuralgie (Nervenreizung des Gesichtsnervs) oder das Karpaltunnelsyndrom im Bereich der Handwurzel.

Zentraler Schmerz
Er kann im Zusammenhang mit Beschädigungen des zentralen Nervensystems entstehen – also des Gehirns und des Rückenmarks. Zentrale Schmerzen treten beispielsweise bei neurologischen Erkrankungen wie Hirninfarkten oder bei Multipler Sklerose auf. Psychisch bedingter Schmerz Mancher Schmerz hat seine Ursache in seelischen Belastungen, die sich, wenn sie besonders stark sind oder dauerhaft auftreten, in körperlichen Symptomen bemerkbar machen. Der Schmerz des „gebrochenen Herzens“ wird real erfahren, der Verlust eines geliebten Menschen tut auch körperlich weh. Komplizierter wird es, wenn die Ursache für den psychisch bedingten Schmerz verborgen ist. Die Ursache ist oft auch dem Patienten unklar, mitunter wehrt er sich heftig gegen die Vorstellung, dass sein Leiden seelischen Ursprungs sein könnte. Doch auch hier kann – die Mitarbeit des Patienten vorausgesetzt – die entsprechende Fachmedizin helfen.

Chronischer Schmerz
Starke Schmerzen führen immer zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit und zu Passivität. Die daraus resultierende ängstlich-depressive Verstimmung und der damit zusammenhängende vermehrte Stress senken die Schmerzschwelle. Zudem nimmt der Leidende bei Schmerzen körperliche Schonhaltungen ein, die wiederum zu Schmerzen führen können. So kann ein Teufelskreis entstehen, der eine Verselbstständigung der Schmerzen fördert.

Besonders starke oder besonders langanhaltende Schmerzen verändern jene Nerven, die den Schmerz verarbeiten. Die Nervenzellen werden überempfindlich. Schon geringe Reize lösen heftige Schmerzen aus, und manchmal lösen die Nervenzellen selbst Schmerz aus, auch wenn keine akute Ursache vorliegt. Der Schmerz ist chronisch – dauerhaft – geworden. Dass diese Schmerzen nicht eingebildet sind, kann durch bildgebende Verfahren (PET) veranschaulicht werden. Aufnahmen der Hirnrinde zeigen, dass es Veränderungen in den Hirnarealen gibt, die für die chronisch schmerzenden Körperregionen zuständig sind. Dieser verselbstständigte Schmerz ist jedoch nur für einen geringen Teil der Schmerzkranken verantwortlich. Viel mehr Menschen leiden regelmäßig unter Kopfschmerzen und unter Migräne. Auch Rückenschmerzen plagen Millionen von Menschen mit unschöner Regelmäßigkeit. Da bei Frau Behrenz alle Behandlungen nichts nützten, griffen die Ärzte zu drastischen Mitteln: „Man hat mich eingestellt auf Morphine, ganz hoch dosiert, bis ich kaum noch Herr meiner Sinne war“, erinnert sich Frau Behrenz. „Drei oder vier Jahre ging das so.“ In dieser Zeit stand der Schmerz im Mittelpunkt ihres Lebens. Alles, was ihr Freude machen konnte, trat in den Hintergrund. Epidemiologie Die Schätzungen darüber, wie viele Menschen in Deutschland an chronischen Schmerzen leiden, gehen auseinander. Während in Fachpublikationen immer wieder die Zahl von acht Millionen Betroffenen auftaucht, nennen Betroffenenverbände wie die Deutsche Schmerzliga oder der Bundesverband Deutsche Schmerzhilfe e. V. vier bis fünf Millionen. Die meisten dieser Patienten können von Hausärzten, Neurologen oder Orthopäden gut versorgt werden. Es bleibt jedoch eine Gruppe von etwa einer Million Patienten, die trotz umfangreicher Behandlungen an schweren bis schwersten Schmerzen leiden. Bei ihnen ist die dauernde körperliche Schmerzwahrnehmung mit einem hohen psychischen Leidensdruck zu einer komplexen Schmerzkrankheit verschmolzen. Diese Krankheit belastet dann zunehmend auch die Familie und das weitere soziale Umfeld. Diese Gruppe teilt sich nach Angaben Deutsche Schmerzhilfe e. V auf folgende Schmerzursachen auf:

Nicht mehr therapierbare Rückenprobleme ca. 30 %
Rheumatische Erkrankungen ca. 20 %
Erkrankungen des Nervensystems ca. 20 %
Krebserkrankungen ca. 10 %
Unfallfolgen ca. 10 %
Gewebeerkrankungen ca. 10 %

Solche Schmerzpatienten haben oft einen langen und dornenreichen Weg zurückgelegt, bis sie wirkliche Hilfe finden. Aus den Zahlen des Bundesverbandes Deutsche Schmerzhilfe e. V. ergibt sich ein erschreckendes Bild. Der durchschnittliche Schmerzpatient leidet seit 9 Jahren an dauerhaften oder regelmäßig wiederkehrenden Schmerzen. Er war bei 11 Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen erfolglos in Behandlung und hat drei ergebnislose Krankenhausaufenthalte hinter sich. Erst eine Klinik in Hattingen brachte für Frau Behrenz eine positive Veränderung: Man erkannte die organische Ursache ihrer Schmerzen. „Ich leide an einer progressiven und nicht heilbaren Blasenerkrankung“, weiß sie seit dieser Zeit. In diesem Krankenhaus fand man eine Behandlung, die ihr das Leben erleichtert. Gleichzeitig begann auch eine gezielte Schmerztherapie. Wie komplex die Zusammenhänge von Psyche, Sozialisation und Schmerz sind, zeigen neuere wissenschaftliche Untersuchungen. Personen, denen in ihrer Vorgeschichte intensive und länger dauernde körperliche Schmerzen zugefügt wurden, haben ein mehrfach erhöhtes Risiko, im späteren Leben eine chronische Schmerzkrankheit zu entwickeln. Prof. Dr. Ulrich Egle von der Psychosomatischen Fachklinik Gengenbach konnte nachweisen, dass knapp die Hälfte aller Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen in ihrer Vorgeschichte Erfahrungen mit schweren Schmerzen gemacht oder Gewalt erlebt hatten. Die biographische Anamnese – also die sorgfältige Erhebung der Lebenshintergründe – ist bei führenden Fachkliniken inzwischen eines der wichtigen Instrumente der Diagnose.

Therapie
Chronischer Schmerz hat nicht nur körperliche, sondern auch psychische und soziale Ursachen. Diese Bereiche müssen bei einer erfolgreichen Therapie mit einbezogen werden. Fachleute sind sich sicher, Zass psychosoziale Wechselwirkungen (zwischen dem Patienten, seiner Familie und seinem sozialen Umfeld) die Entstehung und den Verlauf der Chronifizierung der Erkrankung entscheidend beeinflussen. Rheumakliniken und psychosomatische Kliniken bieten Behandlungen von Schmerzkranken an. Die Behandlung ist umfangreich und umfasst so unterschiedliche Elemente wie medikamentöse Schmerztherapie, Akupunktur, Psychotherapie, Paar- und Familiengespräche, Krankengymnastik und Schulungen der Patienten zum Umgang mit dem Schmerz im Alltag und Techniken der Schmerzbewältigung. Für viele Schmerzpatienten sind Selbsthilfegruppen eine große Unterstützung. Hier können sich die Patienten mit Menschen austauschen, die ein ähnliches Schicksal haben. Unter der Anleitung von erfahrenen Beratungskräften können sie hier auch Beispiele finden, wie sie mit ihrem Leiden leben können. Frau Behrenz hat heute eine andere Einstellung zu ihrem Schmerz als zu Beginn ihrer Erkrankung: „Ich habe den Schmerz angenommen. Anders funktioniert das gar nicht. Ich konzentriere mich auf Dinge, die mir Spaß machen, ich weiß, wie ich entspannen kann. So kann ich den Schmerz ein Stück weit steuern.“ Menschen, die unter chronischen Schmerzen leiden, rät sie, auf alle Fälle einen Schmerztherapeuten aufzusuchen. „Auch sollten sie psychotherapeutische Hilfe suchen und annehmen. Ohne Hilfe von außen schafft man das nicht.“ Sie hat sich arrangiert und weiß mit ihrem Schmerz zu leben. Er ist noch da, sie nimmt auch heute noch Schmerzmittel. Doch er ist nicht mehr bedrohlich und sie weiß: „Mein Schmerz kann mich nicht zerstören.“

Das Fibromyalgie-Syndrom

Was ist das Fibromyalgie-Syndrom?
Das Fibromyalgie-Syndrom (Faser-Muskel-Schmerz plus weiteren psychovegetativen Symptomen) ist eine schwere chronische, schwer heilbare Erkrankung. Sie ist durch ziehende Schmerzen an unterschiedlichen und ggf. auch wechselnden Körperstellen charakterisiert. Viele Patienten klagen zudem über Müdigkeit, Schlafstörungen, Morgensteifigkeit, Konzentrationsund Antriebsschwäche, Wetterfühligkeit, Schwellungen an Händen, Füßen und Gesicht. Eine sichere Diagnose ist nur über das klassifizieren der regelmäßig auftretenden Symptome, anamnesische Erhebung des Krankheitsverlaufes unter Berücksichtigung wiederkehrender Belastungssituationen bzw. ggf. Gewalt- oder Missbrauchserfahrungen zu stellen. Die ehemals aus den USA übernommene Diagnostik mittels sog. Tenderpoints (mindestens sieben von 18 Schmerzdruckpunkten müssen auf Druck ansprechen) ist wissenschaftlich nicht mehr haltbar. Chemisch, etwa durch Blutuntersuchungen oder durch bildgebende Verfahren, ist die Krankheit nicht nachweisbar, da die Schmerzen nicht das Ergebnis einer Gewebsschädigung sind, sondern eher bestehenden Funktionsstörungen zuzuschreiben sind.

Was verursacht Fibromyalgie?
Eine körperliche Ursache der Erkrankung ist bis heute nicht zu identifizieren. Es könnte eine genetische Disposition vorliegen, denn das Fibromyalgie-Syndrom kommt gehäuft in bestimmten Familien vor. Wahrscheinlicher aber liegt eine gestörte und veränderte Schmerzverarbeitung und -wahrnehmung vor. Sehr wahrscheinlich spielen psychische Faktoren sowie psychosozialer Stress und eventuell Veränderungen im Immunsystem eine Rolle.

Welche Therapien gibt es?
Das Fibromyalgie-Syndrom erfordert eine umfassende und interdisziplinäre Behandlung. Optimalerweise arbeiten Ärzte, Physiotherapeuten und Psychotherapeuten Hand in Hand. Gemeinsam mit dem Patienten stellen sie eine geeignete, individuelle aktivierende Therapie zur Krankheits- und Schmerzbewältigung zusammen. Das Behandlungskonzept enthält eine Kombination aus Psychotherapie, Bewegungstherapie, individueller physikalischer Therapie, Entspannungsverfahren und, falls notwendig, auch Medikamente. Problematisch ist die stationäre Behandlung von Fibromyalgiepatienten. Denn bei akuten Schmerzattacken werden sie in aller Regel von Krankenhäusern abgewiesen. Die Behandlung sollte ambulant durchgeführt werden. Doch es mangelt an entsprechenden Angeboten. Die Rheuma-Liga Schleswig-Holstein hat ein eigenes Therapiemodell entwickelt. Über einen Zeitraum von einem Jahr treff en sich die Teilnehmer regelmäßig zu Physiotherapie und Entspannungsübungen. Zum Therapeutenteam gehört auch ein Verhaltenstherapeut. Ein weiterer Therapiebaustein ist die Einbeziehung des Partners und der Familie.