MD: Medizinischer Dienst
Der Medizinische Dienst – kurz MD (früher MDK) – setzt sich für eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung ein. Er wurde u. a. ins Leben gerufen, um Begutachtungen bei pflegebedürftigen Versicherungsnehmern durchzuführen. Dabei ist die Organisation weder an Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen noch an Pflegeversicherungen oder Krankenkassen gebunden – der Medizinische Dienst handelt fachlich vollkommen unabhängig und stets im Interesse der Versicherungsnehmer. Was Sie über den MD wissen sollten, erfahren Sie in diesem Beitrag.
Was ist der MD?
Der MD handelt im gesetzlichen Auftrag und unterstützt die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen sowie pflegerischen Fragen. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen prüft der MD die Pflegebedürftigkeit von gesetzlich Versicherten anhand von einheitlichen Bewertungskriterien – für Privatversicherte ist Medicproof zuständig.
Beim MD arbeiten Fachleute aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Neben Ärzten und Pflegefachkräften sind auch Medizintechniker und Pharmazeuten angestellt. Das Sozialgesetz garantiert die fachliche Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes. Die Gutachter unterstehen einzig und allein ihrem ärztlichen sowie pflegefachlichem Gewissen, wenn es darum geht, Entscheidungen zu treffen.
Der MD tritt beispielsweise in Erscheinung, wenn:
- es um den Pflegegrad eines Pflegebedürftigen geht.
- die Qualität einer Pflegeeinrichtung oder eines Pflegedienstes überprüft werden soll.
- ein bestimmtes Hilfsmittel wie ein Rollstuhl oder Rollator benötigt werden.
- ein Behandlungsfehler vermutet wird.
- Unklarheiten bei Krankenhausrechnungen auftreten.
- es um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode bzw. um Fragen zu einer bestimmten Therapie geht.
Begriffsdefinition: Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind die Menschen, die aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung und/oder aufgrund ihres Alters den Alltag nicht länger ohne fremde Hilfe bestreiten können. Aus diesem Grund benötigen sie pflegerische und betreuerische Unterstützung. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit beschreibt dabei, in welchem Umfang die Person in ihrer Selbstständigkeit und ihren Fähigkeiten eingeschränkt ist. Unter § 14 und § 15 des Sozialgesetzbuches ist festgelegt, wann ein Mensch als „pflegebedürftig“ gilt und anhand welcher Maßstäbe dies gemessen wird. Die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen wird mithilfe von sechs Lebensbereichen beurteilt. Daraus ergibt sich dann sein Anspruch auf Pflegeleistungen.
Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes
Der MD ist mit einer Reihe an Aufgaben betraut. Das zentrale Arbeitsfeld konzentriert sich jedoch auf die Bereiche Pflege und Patientenschutz.
- Pflegebegutachtung: Jedes Jahr besuchen Pflegefachkräfte und Ärzte des MD mehr als 1,4 Millionen Pflegebedürftige, die Pflegeleistungen beantragt haben. Bei einem Hausbesuch stellt der MD-Gutachter fest, wie selbstständig der Betroffene noch ist und wie viel Hilfe benötigt wird. In einem Gutachten wird daraufhin der Grad der Pflegebedürftigkeit beschrieben. Dieser ist ausschlaggebend für die Leistungen der Pflegekasse.
- Pflegequalität: Mindestens einmal pro Jahr überprüfen Fachleute des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung die Qualität der ambulanten Pflegedienste sowie Pflegeeinrichtungen. Die gesammelten Ergebnisse werden vom MD veröffentlicht.
- Patientenschutz: Wird ein Behandlungs- oder Pflegefachfehler vermutet, wird der MD aktiv und erstellt ein Fachgutachten. Darin wird geklärt, ob ein Fehler vorliegt und ob für den Patienten dadurch ein Schaden entstanden ist. Für gesetzlich Versicherte ist dieses Gutachten kostenlos.
- Krankenhausrechnungen: Jährlich werden knapp 20 Millionen Menschen in deutschen Krankenhäusern behandelt. Jede Rechnung geht dabei an die Krankenkasse. Da das Abrechnungsverfahren zwischen Kliniken und Krankenkassen kompliziert ist, kann es vorkommen, dass Fehler unterlaufen. Sobald eine Kasse Zweifel äußert, prüft der MD die Abrechnung.
- Beratung und Begutachtung: Der MD unterstützt die Krankenkassen dabei, ihre Versicherten bestmöglich zu versorgen. So beantworten Mediziner des MD beispielsweise Fragen zu Hilfsmitteln, Reha-Maßnahmen oder zur häuslichen Krankenpflege. Geht es um die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten, wird der MD ebenfalls befragt.
- Neue Behandlungsmethoden: In der heutigen Zeit werden stetig neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel entwickelt. Doch diese sind nicht automatisch besser als bewährte Verfahren und Medikamente. Aus diesem Grund soll der MD im Auftrag der Krankenkasse abschätzen, ob und wie sinnvoll der Einsatz einer neuen Methode ist.
Welche Rolle nimmt der MD innerhalb des Gesundheitswesens ein?
In Deutschland sind rund 90 Prozent der Bürgerinnen und Bürger gesetzlich kranken- sowie pflegeversichert. Für die Kosten der Pflegeleistungen und die Ausgaben der Kassen kommen sowohl die Versicherten als auch ihre Arbeitgeber auf. Die Gesetzliche Krankenversicherung hat dabei die Aufgabe, eine gute Umverteilung der Mitgliederbeiträge vorzunehmen. Der Gedanke dahinter: Wer in die Kranken- und Pflegekasse einzahlt, erhält im Gegenzug eine qualitativ hohe und professionelle medizinische sowie pflegerische Versorgung. Die Leistungen müssen gemäß Wirtschaftlichkeitsprinzip „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein (§ 12 SGB V). Um dies sicherzustellen, ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung zuständig.
Der MD fungiert als sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- sowie Pflegeversicherung. Er sorgt dafür, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen.
So stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen
Einen Antrag auf Pflegeleistungen können Sie entweder für sich selbst stellen oder stellvertretend für eine andere Person – sofern Sie dazu bevollmächtigt sind. Ihre Anfrage müssen Sie bei der zuständigen Pflegekasse einreichen. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse gehören automatisch der entsprechenden Pflegekasse an.
In besonders dringenden Fällen – beispielsweise unmittelbar nach einem Krankenhaus– oder Rehabilitationsaufenthalt – erstellt der MD ein Pflegegutachten nach Aktenlage. Die persönliche Begutachtung findet erst statt, wenn Sie wieder zu Hause sind.
Gut zu wissen: Jede schriftliche oder telefonische Mitteilung an die zuständige Pflegekasse, in der Sie den Wunsch nach einer geregelten Pflegeleistung äußern, wird als Antrag gewertet.
Wie geht es nun weiter?
- Sobald ein Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt wird, beauftragt diese den MD, ein Gutachten zu erstellen.
- Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung setzt sich daraufhin mit dem Antragsteller in Verbindung, um einen Termin für den Hausbesuch zu vereinbaren. Die Kontaktaufnahme kann entweder schriftlich oder telefonisch erfolgen.
- Es hat sich als sehr hilfreich erweisen, wenn bei der Pflegebegutachtung durch den MD Personen anwesend sind, die den Betroffenen pflegerisch unterstützen und demzufolge seine Situation gut kennen. Das können Angehörige, Freunde oder auch Nachbarn sein. Wenn Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person dabei sein.
Wie kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?
Der Termin für die Begutachtung ist vereinbart? Dann sollten Sie sich nun informieren, worauf es bei dem Besuch des MD-Sachverständigen ankommt. Das Gespräch ist schließlich entscheidend dafür, ob ein Pflegegrad anerkannt und Leistungen bewilligt werden. Wir haben die wichtigsten Punkte für Sie zusammengestellt:
- Überlegen Sie, welche Tätigkeiten Ihnen im Alltag besondere Schwierigkeiten bereiten. Sei es das Treppensteigen, der Gang zur Toilette, das Aufstehen und wieder Hinsetzen oder das Essen – notieren Sie in einem Pflegetagebuch alles, wobei Sie sich Hilfe wünschen. Denken Sie ebenfalls darüber nach, was Sie nach wie vor selbstständig tun können.
- Welche Kriterien sind für die Pflegegradfeststellung wichtig und welche spielen eine untergeordnete Rolle? Setzen Sie sich mit dem gesetzlich definierten Fragenkatalog auseinander. So können Sie dem Gutachter detailliert erklären, in welchen Bereichen Ihre Selbstständigkeit eingeschränkt ist und wo Unterstützung benötigt wird.
- Legen Sie Kopien folgender Unterlagen bereit: aktuelle Berichte von (Fach-)Ärzten, Entlassungsberichte vom Krankenhaus oder Reha-Einrichtungen, Medikamentenplan, wenn vorhanden Schwerbehindertenausweis, eine Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Rollator, Gehstock, Hörgerät…), Pflegedokumentation (wenn Sie bereits einen ambulanten Pflegedienst haben). So kann sich der Gutachter ein umfassendes Bild Ihrer Pflegesituation machen und seine Empfehlung für einen Pflegegrad feststellen!
- Bitten Sie einen Angehörigen, der Ihre Situation besonders gut kennt oder den Menschen, der Sie hauptsächlich pflegt, bei der Begutachtung durch den MD anwesend zu sein. Sie bieten nicht nur Halt und Unterstützung, sondern können gegebenenfalls auch wichtige Anmerkungen beisteuern. Vor allem bei demenzkranken Personen erweist sich das als wichtig. Oft schätzt der Pflegebedürftige die Pflegesituation falsch ein oder stellt sie schöner dar, als sie in Wirklichkeit ist. In diesem Fall kann die Pflegeperson den Verlust der Fähigkeiten und der Selbstständigkeit realistisch darlegen. Oft hilft hier auch ein Gespräch unter vier Augen mit dem Gutachter.
- Bleiben Sie stets glaubwürdig und ehrlich. Wir raten davon ab, dem MD-Sachverständigen etwas vorzuspielen. Diese merken in der Regel schnell, wenn etwas an den Schilderungen nicht stimmt und maßlos übertrieben wird.
- Legen Sie Kopien folgender Unterlagen bereit: aktuelle Berichte von (Fach-)Ärzten, Entlassungsberichte vom Krankenhaus oder Reha-Einrichtungen, Medikamentenplan, wenn vorhanden Schwerbehindertenausweis, eine Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Rollator, Gehstock, Hörgerät…), Pflegedokumentation (wenn Sie bereits einen ambulanten Pflegedienst haben). So kann sich der Gutachter ein umfassendes Bild Ihrer Pflegesituation machen und seine Empfehlung für einen Pflegegrad feststellen!
Sie möchten vorab schon wissen, welche Leistungen Ihnen womöglich zustehen? Dann nutzen Sie die Möglichkeit und berechnen Sie den Pflegegrad mit unserem Pflegegradrechner.
Der Weg zum Pflegegrad: So läuft die Begutachtung durch den MD ab
Wenn Sie für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen Leistungen bei der Pflegeversicherung beantragt haben, kommt eine speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder ein Arzt des MD zu Ihnen nach Hause. Bei einem Hausbesuch möchte sich der Gutachter ein Bild davon verschaffen, wie selbstständig Sie Ihr alltägliches Leben noch meistern können. Was dabei auf Sie zukommt, zeigen wir im Folgenden:
- Mithilfe eines Fragenkatalogs ermittelt der MD-Gutachter, inwieweit die Selbstständigkeit und diverse Fähigkeiten des Antragstellers beeinträchtigt sind.
- Der Sachverständige erkundigt sich nicht nur nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen, sondern führt außerdem diverse Funktionsprüfungen durch. Auf diese Weise möchte er feststellen, wie eigenverantwortlich der Betroffene seinen Alltag gestalten kann und in welchen Bereichen Hilfe benötigt wird.
- Bei dem persönlichen Gespräch ist es sehr wichtig, dass der Pflegebedürftige ehrlich schildert, mit welchen Einschränkungen und Herausforderungen er Tag für Tag zurechtkommen muss und was genau ihm daran Schwierigkeiten bereitet.
- Der Gutachter bewertet das Wohnumfeld unter medizinisch-pflegerischen Aspekten. Außerdem wird die momentane Versorgungs- und Pflegesituation überprüft.
- Während der Begutachtung schlägt der Gutachter verschiedene Maßnahmen und Hilfsmittel vor, die notwendig bzw. geeignet sind, um die derzeitigen Umstände des Antragstellers zu verbessern oder einer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
- Nach der Begutachtung fasst der MD-Sachverständige alle Ergebnisse zusammen und schickt sie an die zuständige Pflegekasse. Von dort erhalten Sie dann sowohl das Gutachten als auch den Pflegegradbescheid.
- Sie sind mit der Einstufung nicht einverstanden oder erhalten gar eine Absage? Dann können Sie Widerspruch einlegen. Das müssen Sie schriftlich innerhalb eines Monat nach Erhalt des Bescheids tun. Falls Sie diese Frist verpassen, erlischt Ihr Widerspruchsrecht.
Bewertungsmodule im Überblick
Wenn Sie einen Pflegegrad oder die Umgruppierung in einen höheren Pflegegrad beantragt haben, bekommen Sie Besuch von einem MD-Gutachter. Damit alle Antragsteller gleich behandelt werden, erfolgt die Begutachtung auf Grundlage eines standardisierten Fragenkatalogs. Dieser ist in verschiedene Bewertungsmodule aufgeteilt. Dabei entspricht jedes Modul einem separaten Bereich des täglichen Lebens. Anhand von sechs Bewertungsmodulen verschafft sich der Gutachter ein Bild über die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen. Er bewertet, wie stark die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des Antragstellers eingeschränkt sind.
Die Selbstständigkeit des Betroffenen gilt hierbei als Maß der Pflegebedürftigkeit.
1. Mobilität
Wie selbstständig kann sich der Pflegebedürftige fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er eine stabile Sitzposition halten? Wie sieht es mit dem Treppensteigen aus?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Wie findet sich der Antragsteller örtlich und zeitlich in seinem Alltag zurecht? Kann er Entscheidungen für sich selbst treffen, Sachverhalte verstehen und kommunizieren? Kann die Person ein Gespräch führen und Bedürfnisse mitteilen?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Wie geht der Mensch mit Problemen um? Wie häufig benötigt er Hilfe aufgrund von psychischen Problemen wie beispielsweise verbale Aggression, Angst, Wahn oder Abwehrverhalten?
4. Selbstversorgung
Wie selbstständig bewältigt der Pflegebedürftige seinen Alltag hinsichtlich Körperpflege, Essen und Trinken sowie dem Verrichten der Notdurft?
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Welche Unterstützung benötigt der Antragsteller im Umgang mit seiner Krankheit und bei Behandlungen? Kann er ärztlich angeordnete Maßnahmen wie Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, Blutdruckmessung, Dialyse und Beatmung selbstständig umsetzen? Wie sieht es mit Therapie- und Arztbesuchen aus?
6. Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte
Kann der Betroffene seinen Tagesablauf bewusst gestalten und Interessen nachgehen? Pflegt er seine sozialen Kontakte?
Wie wichtig ist das MD-Gutachten wirklich?
Was Sie wissen sollten: Das erstellte Gutachten des Sachverständigen fällt zwar keine endgültige Entscheidung über einen Pflegegrad – am Ende ist es jedoch entscheidend. Es dient nicht nur als Empfehlung für die zuständige Pflegekasse, sondern auch als Basis für den Beschluss. Das Ergebnis ist maßgeblich für die Einstufung in einen Pflegegrad und somit auch für den Umfang der Pflegeleistungen, die Ihnen zustehen. Dazu zählen: ein monatliches Pflegegeld, notwendige Pflegehilfsmittel und Anpassungen in den eigenen vier Wänden.
Medizinischer Dienst: Begrifflichkeiten im Gutachten
- Selbstständig (0 Punkte): Die Person kann eine Tätigkeit ohne fremde Hilfe ausführen. Hilfsmittel wie beispielsweise ein Treppenlift können zur Unterstützung dienen. Wichtig ist nur, dass keine zweite Person benötigt wird.
- Überwiegend selbstständig (1 Punkt): Der Betroffene kann die Aktivität überwiegend selbstständig realisieren. Die zweite Person muss bestenfalls nur in geringem Maße eingreifen.
- Überwiegend unselbstständig (2 Punkte): Der Pflegebedürftige kann die Aktion nur zu einem geringen Teil selbstständig durchführen. Sonst benötigt er die Hilfe einer weiteren Person. Grundsätzlich kann sich die betroffene Person aber an der Tätigkeit beteiligen.
- Unselbstständig (3 Punkte): Der Antragsteller kann die Handlung nicht selbstständig ausführen und ist in nahezu jeder Hinsicht auf die Unterstützung einer Pflegeperson angewiesen.
Wonach entscheidet sich, welche Leistungen man erhält?
Der Leistungsanspruch ergibt sich aus dem Pflegegrad, der anhand eines Punktesystems errechnet wird. Dabei erhalten Sie für jeden der sechs Lebensbereiche eine gewisse Anzahl an Punkten, die am Ende zusammengezählt werden. Entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die einzelnen Bereiche mit unterschiedlicher Gewichtung in das Gesamtergebnis mit ein.
Module für die Pflegebegutachtung: Diese Kriterien entscheiden über den Pflegegrad
| Modul | Gewichtung |
|---|---|
| 1. Mobilität:
Wie selbstständig kann sich die zu begutachtende Person fortbewegen? Hierzu zählen unter anderem das Aufstehen und Hinsetzen, das Gehen und Treppensteigen sowie das Zubettgehen. |
10 % |
| 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
Hierunter fällt die Sprachfähigkeit, die räumliche und zeitliche Orientierung sowie die Fähigkeit, selbstständige Entscheidungen zu treffen. |
7,5 % |
| 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
Wie häufig zeigt der Betroffene aggressives oder ängstliches Verhalten? Benötigt er Hilfe aufgrund von Unruhe oder psychischen Belastungen? |
7,5 % |
| 4. Selbstversorgung:
Wie selbstständig kann die Person der täglichen Körperpflege nachgehen und sich selbst an- und auskleiden? Ist Hilfe bei der Zubereitung von Mahlzeiten oder der Nahrungsaufnahme nötig? |
40 % |
| 5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
Benötigt der Betroffene Unterstützung bei der Behandlung von Krankheiten? Zum Beispiel bei Arztbesuchen, der Einnahme von Medikamenten oder der Wundversorgung. |
20 % |
| 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
Ist eine eigenständige Gestaltung des Alltags wie zum Beispiel das Planen und Ausführen von Beschäftigungen in der Freizeit oder der Kontakt zu Familie und Freunden eigenständig möglich? |
15 % |
| 7. Außerhäusliche Aktivitäten | – |
| 8. Haushaltsführung | – |
Die beiden letzten Pflegegrad-Module „Außerhäusliche Aktivitäten (7)“ und „Haushaltsführung (8)“ nehmen keinen Einfluss auf die Einstufung in einen Pflegegrad. Diese Module dienen dazu, Pflegekräften eine individuellere Planung der Pflege zu ermöglichen.
Aus dem jeweiligen Ergebnis ergibt sich schlussendlich der Pflegegrad. Je höher dieser ist, desto höher ist auch Ihr Anspruch auf Pflegeleistungen. Es gibt fünf Pflegegrade – 1 bis 5:
| Grad der Selbstständigkeit | Punktzahl | Pflegegrad |
|---|---|---|
| Geringe Beeinträchtigung | 12,5 bis unter 27 | 1 |
| Erhebliche Beeinträchtigung | 27 bis unter 47,5 | 2 |
| Schwere Beeinträchtigung | 47,5 bis unter 70 | 3 |
| Schwerste Beeinträchtigung | 70 bis unter 90 | 4 |
| Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung | 90 bis 100 | 5 |
Zeitpunkt und Ort der Befragung
Der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung meldet sich bei Ihnen, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren. Stimmen Sie dem Terminvorschlag nur dann zu, wenn Sie an diesem Tag die nötige Ruhe dafür haben. Der Zeitpunkt des Besuchs sollte ebenfalls sorgfältig gewählt sein. Wenn der Pflegebedürftige beispielsweise am Morgen recht fit, gegen Nachmittag aber zunehmend verwirrter ist, dann sollten Sie den Sachverständigen darum bitten, erst am Nachmittag vorbeizukommen.
Die Begutachtung durch den MD-Gutachter soll vor allem die Realität des Betroffenen widerspiegeln. Wenn Sie also wissen, dass Sie oder Ihr Angehöriger nicht von allein das Bett verlassen kann, sollten Sie das dem Gutachter auch zeigen. Es ist in diesem Fall nicht von Vorteil, den Antragsteller am Tisch zu platzieren, wo er sich abstützen und selbstständig aufstehen kann.