Medicproof: medizinischer Dienst der privaten Krankenversicherung

Mit zunehmendem Alter oder aufgrund einer Krankheit sind selbst alltägliche Aufgaben mit gewissen Schwierigkeiten und Belastungen verbunden. Wer sich in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt fühlt, ist jedoch keineswegs allein. Für pflegebedürftige Personen gibt es verschiedene Möglichkeiten, die in Anspruch genommen werden können. Neben Pflegehilfsmitteln und Anpassungen im Wohnumfeld gibt es auch finanzielle Zuschüsse von der zuständigen Krankenkasse. Um festzustellen, ob Sie als Privatversicherter für Unterstützungsleistungen infrage kommen, gibt es die Medicproof GmbH.

Medicproof – wer ist das?

Hinter der Medicproof GmbH verbirgt sich ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. mit Sitz in Köln. Der medizinische Dienst ist für die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von privat krankenversicherten Personen zuständig. Die Mitarbeiter entscheiden, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welchem Pflegegrad sie entspricht. Es spielt keine Rolle, wo Sie privat versichert sind – Medicproof erhält Aufträge von 42 privaten Krankenversicherungen und weiteren Krankenkassen.

Medicproof fungiert als neutrale Schaltstelle und ist das private Gegenstück zum MD, dem Medizinischen Dienst.

Begriffsdefinition: Pflegebedürftigkeit

Oftmals kommen Menschen aufgrund ihres Alters, einer Krankheit oder Behinderung im Alltag nicht mehr ohne fremde Hilfe aus. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst in diesem Fall, in welchem Ausmaß die Person in ihrer Selbstständigkeit und ihren Fähigkeiten auf eine helfende Hand angewiesen ist.

Zu den körperlichen, geistigen und seelischen Krankheiten sowie Behinderungen zählen:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der Sinnesorgane oder der inneren Organe
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- und Orientierungsstörungen
  • Psychosen, Neurosen und geistige Behinderungen

Welche Aufgaben hat der Medizinische Dienst der privaten Krankenversicherung?

Medicproof ist hauptsächlich dafür zuständig, Pflegegutachten im Auftrag der privaten Pflegeversicherung zu erstellen. Dabei koordiniert Medicproof seine freiberuflichen Gutachter, die für die persönliche Einschätzung bei den Versicherten zu Hause verantwortlich sind.

Wenn Sie einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen, wird Ihr gesundheitlicher Zustand vor Ort von einem Medicproof-Gutachter überprüft. Daraufhin erhalten Sie einen bestimmten Pflegegrad – je nach individueller Situation. Medicproof folgt bei jeder Begutachtung einheitlichen Standards, um die Selbstständigkeit des Privatversicherten einschätzen zu können. Auf diese Weise gewährleistet der Medizinische Dienst der privaten Krankenversicherung, zuverlässige und objektive Entscheidungen zu treffen.

Medicproof – welche Richtlinien gibt es?

Medicproof-Gutachten werden auf ein und derselben Grundlage erstellt wie die Gutachten des MD – dem Medizinischen Dienst. Den Ausgangspunkt bildet das „Neue Begutachtungsassessment“ (NBA). Das am 01.01.2017 in Kraft getretene Prüfverfahren wurde im Rahmen des zweiten Pflegestärkungsgesetzes pflegewissenschaftlich und praxisorientiert entwickelt sowie erprobt. Die Richtlinien für die Begutachtung „zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit“ können Sie jederzeit einsehen. Sowohl MD- als auch Medicproof-Gutachter untersuchen die Antragsteller auf ihre körperlichen, psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen.

Diese Anträge können Sie bei Ihrer Pflegeversicherung einreichen

Je nachdem, in welcher persönlichen Situation Sie sich befinden, können Privatversicherte verschiedene Anträge bei Ihrem Versicherungsunternehmen beantragen. Dazu gehören:

  • Erstgutachten
  • Folgegutachten
  • Zweitgutachten
  • Kindergutachten
  • Pflege- und Hilfsmittelgutachten
  • Schulung pflegender Angehöriger im häuslichen Umfeld

Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?

Die Vorbereitung auf das Gespräch mit dem Medicproof-Gutachter ist sehr wichtig. Vor allem Sie als Antragsteller profitieren von der Begutachtung. Der Termin ist für die Bewilligung von Leistungen entscheidend – die Pflegeversicherung stützt ihre Beurteilung ausschließlich auf das Urteil des Gutachters.

  • Stimmen Sie dem Terminvorschlag nur dann zu, wenn Sie an diesem Tag auch die nötige Ruhe dafür haben. Sie sollten vorher ausreichend Zeit haben, um sich auf die Fragen des Gutachters einzustellen.
  • Machen Sie sich im Vorfeld mit den Begutachtungskriterien vertraut. Diese sind in einem gesetzlich definierten Fragenkatalog festgelegt. Je besser Sie diesen kennen, desto präziser können Sie dem Sachverständigen erklären, in welchen Bereichen Ihre Selbstständigkeit eingeschränkt ist.
  • Informationen wie die Pflegedokumentation, einzunehmende Medikamente sowie eine Übersicht der Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses sollten bereits zu Beginn des Besuchs bereitliegen. So kann sich der Gutachter schnell einen Überblick über die aktuelle Situation verschaffen. Somit bleibt mehr Zeit, den benötigten Pflegebedarf zu ermitteln und diesen schlüssig zu begründen.
  • Vor dem Besuch eines Medicproof-Gutachters hat es sich in der Vergangenheit als hilfreich erwiesen, ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen. Darin können entweder pflegende Angehörige oder die pflegebedürftige Person selbst ihre Gedanken notieren. Halten Sie fest, wobei und in welchem Umfang Hilfe in der Bewältigung des Alltags benötigt wird.
  • Sie haben die Möglichkeit, vorab Ihren Pflegegrad berechnen. Nutzen Sie dafür unseren Pflegegradrechner. So können Sie bestimmen, welcher Pflegegrad und welche Leistungen Ihnen zustehen.

Jetzt Pflegegrad berechnen

Kriterien für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit und Pflegegradeinstufung

Anhand von verschiedenen Bewertungsmodulen verschafft sich der Medicproof-Gutachter ein Bild über die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen. Um diese wahrheitsgemäß einschätzen zu können, wird die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen beurteilt. Entscheidend ist, wie stark sowohl die Selbstständigkeit als auch die Fähigkeiten des Privatversicherten eingeschränkt sind. Es spielt keine Rolle, ob die eigenverantwortliche Bewältigung des Alltags aufgrund von körperlichen, geistigen oder psychischen Einschränkungen erschwert wird.

Jedes Modul setzt sich aus einer Reihe von Kriterien und Aktivitäten zusammen. Der Gutachter bewertet, wie selbstständig die pflegebedürftige Person die jeweilige Aufgabe meistert und vergibt dementsprechend Punkte. In welcher Zeit diese durchgeführt werden, ist unerheblich.

Bewertungsmodule auf einen Blick .

1. Mobilität

Hier geht es um die Selbstständigkeit bezogen auf die Motorik, wie z. B. beim Aufstehen und Hinsetzen, aufrechten Sitzen, Gehen innerhalb der Wohnung und beim Treppensteigen.

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

An dieser Stelle wird überprüft, ob bestimmte Fähigkeiten noch vorhanden sind: sich erinnern, sich orientieren, sich entscheiden, Sachverhalte verstehen oder kommunizieren und Bedürfnisse äußern.

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

In diesem Lebensbereich wird das Steuern von Verhaltensmustern und der Umgang mit Problemen beurteilt. Dazu gehören beispielsweise verbale Aggression, Abwehrverhalten, Angst, Wahn oder nächtliche Unruhe.

4. Selbstversorgung

Im Fokus dieses Moduls steht die Selbstständigkeit bei der Körperpflege, beim Toilettengang und der Ernährung. Der Gutachter verschafft sich einen Überblick, wie die pflegebedürftige Person alltägliche Aufgaben wie Duschen, An- und Ausziehen, im Umgang mit ihrer Inkontinenz oder Essen und Trinken meistert.

5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Hier wird durch den Medicproof-Gutachter untersucht, inwieweit der Pflegebedürftige ärztlich angeordnete Maßnahmen selbstständig umsetzt. Dazu zählen u. a. Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, Blutdruckmessung, Therapie- und Arztbesuche.

6. Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte

Letztlich wird beurteilt, wie selbstständig die betroffene Person ihr tägliches Leben bestimmt wie z. B. bei der Tages- und Freizeitplanung, beim Einhalten von Schlaf- und Ruhephasen sowie bei der Interaktion mit anderen.

Ablauf der Begutachtung – vom Antrag bis zum Leistungsbescheid

Sie haben für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen Leistungen bei der Pflegeversicherung beantragt? Wenn Sie privat krankenversichert sind, erhalten Sie daraufhin einen Begutachtungstermin vom Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung. Ein Gutachter der Medicproof ermittelt bei der Begutachtung die Stärke der Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen. Das erwartet Sie beziehungsweise Ihren Angehörigen bei dem Besuch:

  • Bereits vorab: Eine Pflegebegutachtung dürfen Sie nicht mit einer medizinischen Untersuchung beim Arzt verwechseln. Der Gutachter wird in der Regel nicht den Blutdruck messen oder den Betroffenen mit einem Stethoskop abhören. Seine Aufgabe besteht darin, mithilfe eines Fragenkatalogs die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und diverser Fähigkeiten zu ermitteln.
  • Der Sachverständige erkundigt sich nach aktuellen Krankheiten sowie Vorerkrankungen. Auf diese Weise möchte er sich einen Eindruck davon machen, was der Antragsteller im Alltag noch eigenverantwortlich bewältigen kann und in welchen Bereichen er Unterstützung benötigt.
  • Nach der Befragung führt der Gutachter Funktionsprüfungen des Stütz- und Bewegungsapparates durch. Somit kann er beurteilen, inwieweit die Bewegungsfähigkeit des Antragstellers es zulässt, selbstständig aufzustehen oder zu gehen. Er überprüft ebenfalls, ob psychomentale Einschränkungen vorliegen.
  • Auch der Wohnbereich des Pflegebedürftigen wird unter medizinisch-pflegerischen Gesichtspunkten näher betrachtet. Außerdem bewertet der Medicproof-Gutachter die aktuelle Pflege- und Versorgungssituation zu Hause sowie das soziale Umfeld. Gut zu wissen: Haben Sie einen Antrag für stationäre Pflege gestellt, erfolgt die Begutachtung nicht zu Hause, sondern in der entsprechenden Pflegeeinrichtung.
  • Der Medicproof-Gutachter schlägt nun verschiedene Maßnahmen vor, die notwendig, geeignet oder zumutbar sind, um die derzeitige Pflegesituation zu verbessern, eine Pflegebedürftigkeit zu verhindern oder einer Verschlimmerung des Zustandes entgegenzuwirken.
  • Nachdem der Pflegegutachter die Situation beurteilt hat, erhalten Sie eine schriftliche Mitteilung von der privaten Krankenkasse. Darin werden Sie über Art und Umfang der Pflegeleistungen aufgeklärt. In manchen Fällen kann sich das Prüfungsverfahren durch Medicproof über mehrere Wochen ziehen. Doch keine Sorge: Leistungen werden auch rückwirkend erbracht.
  • Das Schreiben der Krankenkasse teilt Ihnen mit, dass Sie für einen Pflegegrad nicht infrage kommen? Falls Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie einen Widerspruch einlegen. Dasselbe gilt auch, wenn der Pflegegrad zu niedrig eingestuft wurde.

Was passiert nach der Begutachtung durch Medicproof?

Alle Kategorien werden vom Gutachter gemeinsam beurteilt, um abschließend eine „Note“ kalkulieren zu können. Die einzelnen Module fließen dabei mit unterschiedlicher Gewichtung in die Abschlussbewertung ein:

  • Modul 1: 10 %
  • Modul 2 und 3: nur das jeweils höhere Resultat wird mit 15 % gewertet
  • Modul 4: 40 %
  • Modul 5: 20 %
  • Modul 6: 15 %

Der errechnete Wert ist entscheidend dafür, ob Ihnen ein Pflegegrad von der Pflegekasse erteilt wird und wie hoch dieser ausfällt. Es gibt fünf Pflegegrade – 1 bis 5. Diese werden wie folgt definiert:

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Person

Die Beurteilung durch den Sachverständigen der Medicproof GmbH dient lediglich als Empfehlung. In den meisten Fällen ist sie jedoch ausschlaggebend für die Entscheidung der Pflegekasse, bei der Sie einen Antrag gestellt haben. Von der Einstufung in einen Pflegegrad hängt es ab, auf welche Pflegeleistungen und Zuschüsse der Pflegebedürftige Anspruch hat.

Plötzlich pflegebedürftig: Eileinstufung durch Medicproof

Der Betroffene kommt nach einem Arbeits- oder Sportunfall ins Krankenhaus. Daraufhin wird ein Eilantrag auf Pflegegrad gestellt. Medicproof entscheidet in diesem Fall zunächst aufgrund der Aktenlage und erteilt gegebenenfalls einen vorläufigen Pflegegrad. Die Begutachtung vor Ort findet erst statt, wenn der Patient wieder zu Hause bzw. im Pflegeheim ist. Bei Bedarf wird der vorläufige Pflegegrad daraufhin noch einmal angepasst.

Welche Angaben enthält ein Pflegegutachten durch den Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung?

Ein Großteil der Pflegegutachten wird beantragt, um zu überprüfen, ob ein Anspruch auf Pflegeleistungen gegenüber der Pflegeversicherung vorliegt. Die Inhalte des Gutachtens entsprechen dem „Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“ des MDs.

Inhalte im Überblick

  • pflegerelevante Aspekte der Versorgungssituation
  • medizinische Hintergründe, Funktionseinschränkungen und individuelle Ressourcen der Antragsteller
  • gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder bestimmter Fähigkeiten
  • Umfang der Pflegetätigkeit durch ehrenamtlich tätige Pflegepersonen oder professionelle Pflegekräfte
  • Sicherstellung der Pflege und Versorgung
  • voraussichtliche Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
  • mögliche Verbesserungen der Pflegesituation (Pflege- und Hilfsmittel oder Anpassungen des Wohnumfeldes)
  • Maßnahmen der Rehabilitation und Prävention

Wer führt die Begutachtung durch?

Medicproof – das Tochterunternehmen des PKV-Verbands – arbeitet mit rund 1.100 unabhängigen Ärzten und Pflegefachkräften zusammen. Diese sind für die persönliche Begutachtung der Privatversicherten vor Ort verantwortlich. Der Medizinische Dienst der privaten Krankenversicherung erstellt über 200.000 Pflegegutachten pro Jahr. Die Qualifizierung der Medicproof-Gutachter soll helfen, den Anforderungen an die Beurteilung sowie dem Antragsteller und seinen Ansprüchen bestmöglich gerecht zu werden.

Erhält der Gutachter von der Medicproof-Zentrale einen Auftrag, setzt sich dieser mit dem Privatversicherten in Verbindung und vereinbart einen Termin für den Hausbesuch. Anders als beim MD sind die Sachverständigen freiberuflich tätig. Das heißt: Sie fungieren als unabhängige Pflegegutachter für die privaten Versicherungsunternehmen und sind meist flexibler bei der Terminvergabe. Es kommt nicht selten vor, dass Hausbesuche also auch abends oder am Wochenende stattfinden.

Worauf sollte ich bei der Begutachtung durch Medicproof achten?

  • Beginnen Sie erst, wenn alle Beteiligten anwesend sind. Vor allem die Hauptpflegekraft und die wichtigste Vertrauensperson sollten die ganze Zeit an der Seite des Pflegebedürftigen sein.
  • Verhalten Sie sich bei dem Gespräch nicht anders als sonst. Schließlich möchte der Gutachter einen realen Eindruck Ihres Pflegealltags bekommen. Oft passiert es, dass die pflegebedürftige Person so selbstständig wie möglich wirken möchte. Dafür werden dann die letzten Kräfte mobilisiert und die Gedanken mit aller Kraft sortiert. Das sollten Sie in diesem Fall unbedingt vermeiden.
  • Achten Sie darauf, dass alle wichtigen Kriterien abgefragt werden. In der Regel geht eine Begutachtung nicht länger als eine Stunde. Es gibt jedoch 64 gesetzlich vorgeschriebene Begutachtungskriterien. Alle abzufragen, würde den zeitlichen Rahmen sprengen. Deshalb beantwortet der Gutachter einige Fragen aus seiner Wahrnehmung heraus oder stellt Suggestivfragen wie „Der Toilettengang in der Nacht klappt doch noch allein, oder?“. Trotz langjähriger Erfahrung des Gutachters kommen so oft Falscheinschätzungen zustande.
  • Der Sachverständige möchte während des Termins bestimmte Aktivitäten wie Aufstehen und Hinsetzen oder Treppensteigen sehen. Oft werden auch anspruchsvolle Fragen gestellt, um die geistigen Fähigkeiten des Pflegebedürftigen zu testen. Dabei ist es ganz wichtig, dass sich die Pflegekraft oder der Angehörige zurückhält. Geben Sie dem Medicproof-Gutachter die Chance, sich einen realistischen Eindruck zu verschaffen.
  • Die Frage, ob sich der Zustand der pflegebedürftigen Person in letzter Zeit bzw. seit der letzten Begutachtung verschlechtert hat, sollten Sie nicht intuitiv mit „Ja“ beantworten. Überlegen Sie, ob dem wirklich so ist? Bejahen Sie die Frage nur, wenn es auch der Wahrheit entspricht und erläutern Sie detailliert, was sich verändert hat.
  • Die Hauptpflegeperson hat die Möglichkeit, allein mit dem Gutachter zu sprechen. Falls Sie das Gefühl haben, einige Annahmen des Gutachters korrigieren zu müssen, fordern Sie dieses Gespräch ein. Nutzen Sie die Zeit unter vier Augen auch, um unangenehme Themen wie Inkontinenz anzusprechen.
Medicproof MD
Medicproof begutachtet Privatversicherte und schätzt deren Grad an Pflegebedürftigkeit ein. Der Medizinische Dienst – kurz MD – ist das Pendant für gesetzlich Versicherte.
Die Gutachter arbeiten freiberuflich und sind auf Honorarbasis angestellt. Entscheidungen treffen sie somit unabhängig. Sachverständige der privaten Krankenversicherung sind lediglich der Begutachtungsrichtlinie, ihrem Gewissen sowie ihrer fachlichen Kompetenz verpflichtet. MD-Gutachter sind ausschließlich als Pflegegutachter tätig und fest angestellt.
Bei einem Eilantrag legt Medicproof einen vorläufigen Pflegegrad nach Aktenlage fest. Erst wenn der Betroffene wieder zu Hause ist, kommt ein Gutachter zu einem Hausbesuch oder ins Pflegeheim, um den endgültigen Pflegegrad festzustellen. Im Falle eines Eilantrags auf Pflegegrad nimmt der MD die Begutachtung direkt im Krankenhaus vor.
Medicproof bietet Privatversicherten eine pflegefachliche Stellungnahme an. Das bedeutet: Der Gutachter kann einen zusätzlichen Besuch einer Pflegefachkraft veranlassen, wenn er z. B. Defizite wie einen beginnenden Dekubitus (Druckgeschwür) erkennt. Diese kann den Angehörigen mit Pflegewissen schulen und so den Alltag erleichtern. Dasselbe ist auch bei Personen mit Demenz möglich. Professionelle Fachkräfte beraten Ehepartner oder Familienangehörige vor Ort. Solche Dienste werden in dieser Form beim MD nicht angeboten.
Mehr Wissen
24 Stunden Pflege Kurzzeitpflege Dauerpflege Pflegeassistenz Häusliche Betreuung